在这一节, 主要讲了异常心理学的定义, 历史, 与精神病学的关系, 以及DSM-V诊断手册的组织方式, 使用方法等内容. 就我看来, 这一章重点有四个.

• 一, 能够理解异常心理学的研究对象. 什么叫异常心理, 以什么样的标准来界定它.
• 二, 面对一种心理障碍, 我们使用的分析框架是什么, 也就是素质压力模型, 以及生理->心理->社会的三个分析视角.
• 三, 对DSM的组织方式, 章节安排和背景有一个了解.
• 四, 掌握标准的诊断流程, 诊断顺序.

以下分别来解释这四块内容：

一, 异常心理学是研究心理和行为的异常表现的心理学分支.

首先异常心理如果拆解开, 那就是要掌握两个词: 异常, 和心理.

异常

所谓异常, 就是不正常. 在课中, 对于异常给出了五个判断标准.

• 统计常模的标准, 不常见的行为:

异常是一个统计上非典型的的位置, 就像正态分布两侧的长尾, 而我们一般关注的是低于常态的行为. 这种行为或这种心理是少见的. 与之相对的就是常规的常见的行为或心理. 比如当街裸奔就是一种少见的行为.
* 社会文化、社会常模的标准, “不常见”这个概念与基线的定义直接相关, 需要留意跨文化的问题.

这个常模的定义与文化相关的, 在一个文化下的常模行为在另一个文化下可能就是异常行为, 比如同样是当街裸奔, 如果是在美国火人节这种探索可能性的派对中, 可能就是符合常模的.
* 社会适应的标准:

异常是适应不良的行为, 即对于社会任务无法完成, 或者完成的很艰难.

• 自我体验标准（主观痛苦感） 留意”被精神病”, 及反社会人格障碍:

异常伴随着痛苦感. 比如焦虑, 抑郁, 强迫等等, 当事人或者被这种精神障碍所致的直接情况所折磨, 或被这种行为所带来社会适应不良所折磨. 强调这一点是为了避免“被精神病”的现象, 往往有人将和大众不一致的人视作精神病, 这一点是为了区别特立独行和异常心理.

另一方面, 某些精神障碍往往是没有主观痛苦感, 而是引发他人的痛苦感,例如情感功能缺失的反社会人格障碍.

• 功能损害, 功能障碍:

异常有着功能损害和功能障碍, 比如无法建立亲密关系, 无法集中注意力完成工作. 这一点尤其值得注意.

在实际使用, 当事人符合其中的一种或几种标准, 并不能构成必然的诊断, 举个例子, 比如说裸体骂曹操的祢衡, 他的行为异常, 也不符合文化常模, 显然对环境也适应不良, 但是基本没有主观痛苦感, 也没有功能损害. 这就不能诊断为异常.

再比如说某些成人多动症患者, 他没有异常行为, 也符合文化常模, 没有主观痛苦感, 但是无法集中注意力(功能损害)进行阅读, 研究等等工作(社会适应不良). 于是可能导致次生的主观痛苦感(主观痛苦), 他符合三, 四, 五. 但是如果换一个不需要长期集中注意力的环境, 例如健身教练(可能是个错误的例子). 可能他做得很好. 从这里也可以看出, 适应性和功能损害其实是有联系的, 有可能一种功能损害在一个领域是不适应行为, 但是在另一个环境下成了出色行为.

在诊断上, 最可靠的还是生物学的诊断. 通过大脑波形图等等确定器质上的异常. 如果没有的话. 那就需要就这五个标准来进行综合的判断.

五点标准中最重要是, 是否引起具有临床意义的损害. 这点有时也会拿来和丧痛做区分. 那就看要丧痛导致的痛苦是否过度. 从而具有临床意义.

在诊断中, 时刻牢记, 异常心理和正常心理不是一个非黑即白, 非此即彼的对立情况, 而是从黑到白中间有无数模糊地带的渐变谱系. 我们在学科中的命名更多是为了便于交流和学科发展, 但是在实际临床工作中要根据实际情况进行判断和处理.

心理

接着我们来说心理. 这里主要强调与精神病学的不同.
异常心理是心理学的一个分支, 因此就符合心理学了的四个任务：

• 描述 描述心理障碍的异常表现, 与正常现象的区别、病程、预后
• 解释 从生物学、心理学、社会学等方面看异常心理现象产生的影响因素
• 预测 预测异常心理的病程, 症状, 某种流派效果等等.
• 控制 根据预测干预异常心理和异常行为.

这里也可以把异常心理学和精神病学进行区分, 精神病学是一门医学, 探讨生理病因, 药物疗效, 预后跟踪. 在这里,研究对象上的不同是和异常心理学最大的不同. 以我的理解, 或者可以这么说, 异常心理学关注的对象是生病的人. 而精神病学关注的对象是人生的病. 这导致了两者在方法论, 视角上的不同.

我们的课是初级课, 对预测和控制不多过多要求, 但是对描述和解释, 尤其是描述有要求, 比如学了抑郁症, 需要能够准确的描述, 抑郁症和抑郁心境有什么不同. 学了强迫症和强迫人格障碍, 需要能够精准的区分这两者.

课中还讲了异常心理的发展历史, 这个个人认为了解即可.

二, 对于异常心理的分析框架及素质压力模型.

诊断手册中列举了很多心理障碍, 但是我们往往使用类似的分析框架来对其进行理解. 这就是三个视角和一个模型.

三个视角, 就是生理, 心理和文化视角. 在课中提到, 这三个视角的顺序也是很重要的.

• 生理视角

我们面对一个心理障碍, 首先要考虑的是, 它在生理上有什么样的生理基础, 它的神经科学证据, 生理激素水平, 当事人的药物滥用情况等等生理方面的信息, 因为精神首先是物质的. 我们首先需要理解它的物质基础. 才能确定, 病有多重, 是不是需要药物干预, 这种病症的生物病因是什么.

• 心理视角

其次是心理方面视角, 当事人是不是有特定的认知倾向, 比如内向外向, 自尊自我价值方面的问题, 对人际关系的看法, 对于自己的现状, 自己的历史以及理想的解释等等心理学方面的情况. 也就是当事人固定的认知风格, 或者认知漏斗. 认知图式（这三个词说得是同一个东西, 一个人形成固定模式的认知世界的方式）等等. 心理上的这种偏好会强化当事人的信息收集和解释能力, 加重症状恶化人际关系等. 在这个视角下, 某些病症能够得到很好治疗, 例如CBT疗法对焦虑症和恐惧症的效果比较好.

• 文化视角

最后是文化方面的视角, 包括整个社会的推崇的价值和行为, 家人对当事人的评价. 当事人是集体主义还是个人主义倾向. 宗教, 政治等等方面的看法等等. 文化视角决定了当事人所处的环境和所受的影响, 决定了适应性的问题, 也决定了当事人的外部压力源.

同时, 理解了这三个视角, 也就可以顺推出素质压力模型.

素质压力模型可以理解成一个鸡生蛋, 蛋生鸡的过程. 它是指, 一个病症, 首先是当事人的父母拥有这样的家庭环境在这样的基因, 于是生出带有这样基因的当事人, 而这样的基因又会在这样的环境下进行选择性表达, 呈现出这样的性状和行为, 这种行为一方面选择它的环境, 另一方面也把环境改造得更适合自己, 于是在这样环境下, 就会出现这样的压力源. 从而引发出这样的症状.

在理解素质压力模型之后, 需要理解基本神经元的结构, 这个心理学基础中也有讲, 我就不提了. 但是这个是一个考点, 如果心理学基础又没留意到, 在这里就一定要掌握这个知识点.

这里需要掌握四大类常见的神经递质药物.
神经递质药物分为兴奋剂和镇静剂. 这是根据药物起到的效果来分的, 而根据药理学来分则是激起剂和拮抗剂.

• SSRI, 选择5羟色胺重吸收抑制剂.
• SNRI, 选择5羟色胺和去甲肾上素重吸收抑制剂.
• Tricyclics, 三环类去甲肾上腺素重吸收抑制剂.
• MAOI, 单胺氧化酶抑制剂.

还有gamma氨基丁酸. 是抗焦虑药, 安眠药. 同样需要知道, 神经递质类药物研发困难, 因为人体有血脑屏障的存在, 神经递质类药物必须是小分子, 大剂量服用. 这里都是一些比较碎的知识点.

三, 对DSM的组织方式, 章节安排和背景有一个了解.

最后需要了解DSM-V, 虽然前面提过异常心理是一个连续的谱系, 但是我们还是需要有一个标准来进行研究, 诊断和参考. DSM-V就是我们所使用的标准, 它全称是美国精神卫生协会《精神障碍诊断与统计手册》, 大约20年改版一次、历时12年研讨、一千多人参与6个工作组, 目前所使用的版本为第五版. 内容共22章, 前20章：按人的成长过程和可能的相似病因来组织顺序, 后2章则是药物所致的运动障碍及其他不良反应, 还有可能成为临床关注焦点的其他状况.

这里要区分三个概念.

• 神经症. 这是精神学派使用的一个专业术语, 是指由心理原因导致的身体不适. 主要表现为烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状及疑病症状等. 它往往没有器质性病因.
• 神经病. 这是神经系统的病变, 如炎症, 神经抽搐等等, 一般是外周神经系统.
• 精神病. 指患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出明显的障碍, 导致其歪曲地反映现实, 不能适应正常的生活的精神疾病, 包括有器质性精神障碍、精神分裂症和心境障碍障碍等等.

四, 是一个标准的诊断流程, 诊断顺序.

• 排除诈病和做作性障碍

首先要确定当事人是不是真的有病. 很有可能对方其实没病, 这又分两种, 一种是当事人完全正常, 但是出于一些现实目的, 如服兵役, 骗保, 工作资质要求等等功利型的诈病. 这种情况下除了背景调查外, 当事人表现的疾病可能会非常符合流行文化中的表现而不是心理学定义中的表现, 当事人在上一段病程到这段病程的表现可能完全不同. 以及出现模仿亲友发病等等. 这些信号都预示着当事人很可能是诈病. 另一种情况当事人出于心理需求而诈病. 类似于孟乔森综合症, 疑病症等等. 这种情况与其主诉病症其实是不同的, 需要认真甄别.
* 排除物质作为病因的障碍

第二步, 当事人是否有药物滥用的问题, 酒精, 毒品, 镇静剂, 兴奋剂, 咖啡因等等. 同时需要辨明这种药物滥用是导致病症的原因, 还是疾病引起的后果.
* 排除由于一般躯体疾病所致的障碍

第三步, 当事人可能是因为某些生理疾病, 例如性功能, 瘫痪卧床等等生理问题导致的心理问题, 也可能是同时两个问题同时发作. 当当事人伴有生理疾病时, 需要辨明其原发性, 继发或者第三方原因导致等等不同情况.
* 区分适应障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍

第四步, 确定一个主要的症状, 例如当事人主诉抑郁, 经过前四步排查后. 到第五步, 参考病史和当事人自诉, 确定是双相障碍. 也就是如果合适, 将当事人对应到一个标签类别上去.
* 确定特定的原发性障碍

第五步, 是否是由于环境改变, 生活变动等等引起的适应不良. 或者病状不典型被划分到其他特定不特定障碍中的类型. 这种比如说抑郁, 符合发病, 症状等等多个特征, 或者在手册中要求的至少五条中了四条, 同时时长略少于手册诊断要求时长. 可能就是疑似抑郁, 但是症状不典型.
* 确立与无精神障碍的边界

第六步, 如果经过排查, 确定当事人没病. 就需要彻底排除精神障碍的可能性.

我们可以看到这个诊断过程, 是从特殊到一般, 从生理到心理. 从有病到没病. 从重病到无病的排查过程.

在诊断中往往会提到原发性,继发性这个概念, 举例来说一个人截肢后出现抑郁如果是先有残疾, 接着出现抑郁,
那么抑郁就是继发的, 如果是残疾了后正常生活了好久, 某天突然抑郁,
那么这个抑郁可能是原发性的, 和截肢只是一个问题中的一个影响点,
还可能是原来当事人就有抑郁倾向, 在截肢后彻底发作. 这也是原发性.
所以共病有多种可能, 需要从病史, 时间顺序上来综合考虑.
这里主要是提醒我们要分清因果, 两个病症可能是A因B果, A果B因的单向因果, 互为循环因果,
有AB外的第三方原因而两者皆果. 具体情况需要具体分析.

第一课的总结就到这里.